Autorzy: Katarzyna Garbowska , Monika Modrzejewska

Jaskra dziecięca stanowi ważną przyczynę zaburzonego widzenia oraz ślepoty dzieci na świecie. Choroba ta skutkuje stopniowym uszkodzeniem funkcji narządu wzroku, a wysokie ciśnienie śródgałkowe powoduje zmętnienie rogówki oraz rozwój niedowidzenia częściej niż u dorosłych pacjentów. Podstawowym patomechanizmem jaskry dziecięcej jest dysgenezja kąta tęczówkowo – rogówkowego w życiu płodowym, którego anatomiczne zaburzenie rozwoju powoduje stopniowy wzrost ciśnienia śródgałkowego i szybki postęp choroby. 

Podział jaskry obejmuje jaskrę pierwotną wrodzoną (od urodzenia do 2r.ż.), jaskrę pierwotną wrodzoną o późnym początku (od 2r.ż. do okresu dojrzewania) – jaskrę młodzieńczą, jaskrę wtórną wrodzoną ( w przebiegu wrodzonych anomalii ocznych – m.in. wrodzony brak tęczówki, anomalia Petersa;  w przebiegu zespołów wrodzonych i chorób ogólnoustrojowych – m.in. trisomia 21, zespół Marfana, homocystynuria, mukopolisacharydozy, różyczka wrodzona), a także jaskrę wtórną nabytą (po zabiegu usunięcia zaćmy, pourazową, pozapalną, w przebiegu retinopatii wcześniaczej).

Biorąc pod uwagę długość życia małych pacjentów i przewidywany okres leczenia istotnym jest by rozpoznanie choroby zostało postawione jak najwcześniej aby wprowadzić właściwe postępowanie terapeutyczne, które, co najważniejsze, może trwać przez wiele lat w przyszłości.         

W strategiach postępowania, zgodnie z danymi dostępnymi w literaturze, wybór terapii obejmuje leczenie operacyjne lub farmakoterapię. Przy wyborze leczenia  uwagę należy wziąć m.in. typ jaskry, wiek pacjenta, przejrzystość rogówki, dotychczasowy przebieg leczenia oraz stan ogólny dziecka . Szczególne wyzwania w leczeniu oraz monitorowaniu jaskry dziecięcej stanowi zmieniający się w czasie rozwój choroby, trudności w przeprowadzaniu badań u pacjentów pediatrycznych, brak normatywnej bazy danych jak również konieczność ścisłej współpracy z opiekunami dzieci w trakcie procesu terapeutycznego.

Postępowanie lecznicze jaskry dziecięcej różni się od terapii jaskry dorosłych, gdzie w tej ostatniej grupie pacjentów terapię rozpoczyna się od leczenia zachowawczego. W wielu przypadkach terapii jaskry u pacjentów pediatrycznych postępowanie chirurgiczne jest leczeniem pierwszego wyboru  Tradycyjne leczenie operacyjne (goniotomia, trabekulotomia) ma na celu otwarcie kąta tęczówkowo-rogówkowego, co skutkuje poprawą odpływu cieczy wodnistej z oka. Leczenie farmakologiczne może być stosowane w okresie przygotowania pacjenta do zabiegu, a także jako terapia wspomagająca, w okresie pooperacyjnego utrzymania prawidłowego poziomu ciśnienia śródgałkowego.  W przypadku, gdy operacja w obrębie kąta przesączania, z różnych przyczyn nie może zostać wykonana, lub zakończyła się niepowodzeniem, zastosowanie mogą znaleźć zabiegi drenujące oraz nowe techniki operacyjne, wśród których na uwagę zasługują minimalnie inwazyjne zabiegi przeciwjaskrowe z dostępu ab interno (MIGS). Te ostatnie mogą być rozważane jako pierwszy krok w obniżeniu IOP w szczególnych przypadkach (m.in. pacjent jednooczny czy duże ryzyko powikłań pooperacyjnych).                               

Leczenie jaskry dziecięcej przy zastosowaniu procedur chirurgicznych stanowi ogromne wyzwanie ze względu na możliwość niepowodzenia oraz wystąpienie potencjalnych powikłań. W ciągu ostatnich lat wprowadzono oraz zmodyfikowano wiele opcji terapeutycznych. Podejście do leczenia jaskry dziecięcej w świecie jest zróżnicowane. Nowe procedury charakteryzuje lepszy profil bezpieczeństwa, jednak ich skuteczność utrzymuje się często na niższym poziomie niż inwazyjne operacje przeciwjaskrowe, takie jak trabekulektomia z użyciem Mitomycyny C, które jak dotąd pozostają złotym standardem postępowania. 

Po operacjach przeciwjaskrowych, wraz z upływem czasu często dochodzi do wzrostu ciśnienia śródgałkowego oraz do wzrostu ryzyka powikłań pozabiegowych. Jest to szczególnie istotne u dzieci, u których prognozowany jest długi czas życia po wykonaniu właściwej procedury chirurgicznej.  Należy również pamiętać, że pacjent pediatryczny może wymagać przeprowadzenia licznych operacji w ciągu całego życia, ważne jest więc jak najdłuższe zachowanie nienaruszonej spojówki co może ułatwić wykonanie kolejnych zabiegów. W badaniach przeprowadzonych w grupach dorosłych pacjentów można zauważyć, że część powikłań pooperacyjnych związana jest z implantacją zastawek oraz obecnością pęcherzyka filtracyjnego (m.in. przeciek pęcherzyka, zapalenie wnętrza gałki ocznej, zaburzenia ruchliwości, erozja rogówki). Minimalnie inwazyjne procedury bez użycia zastawek mogą więc okazać się znacznie skuteczniejsze i bezpieczniejsze w leczeniu jaskry u pacjentów pediatrycznych.

Ograniczeniem przytoczonych wyników badań jest niewielka liczba objętych nimi pacjentów. Implantacja zastawki lub MIGS mogą okazać się w wielu przypadkach skuteczną alternatywą dla klasycznych operacji przeciwjaskrowych. Zastosowanie nowoczesnych technik operacyjnych w populacji pediatrycznej jest związane z wieloma powikłaniami, aby im zapobiegać konieczna jest długoterminowa obserwacja i właściwe okulistyczne porady konsultacyjne udzielane opiekunom dziecka.

Obecnie brak jest dostatecznie dużej grupy analizy badań i wysokiej jakości dowodów popierających stosowanie minimalnych inwazyjnych zabiegów przeciwjaskrowych w leczeniu jaskry dziecięcej. Wiele nowoczesnych rozwiązań może jednak zaoferować korzyści w porównaniu z tradycyjnym podejściem chirurgicznym. 

Piśmiennictwo:

1. Prost M, Oleszczyńska-Prost E Okulistyka dziecięca. Kompendium dla lekarzy specjalizujących się w okulistyce i lekarzy innych specjalności. Medical Education sp. z o.o. sp.k., Warszawa 2019; 101-103.
2. Papadopoulos M, Edmunds B, Fenerty C, Khaw PT Childhood glaucoma surgery in the 21^st Eye 2014; 28: 931-943.
3. Pakravan M, Esfandiari H, Yadani S i wsp. Clinical outcomes of Ahmed glaucoma valve implantation in pediatric glaucoma. European Journal of Ophthalmolgy 1-8 2018.
4. Esfandiari H, Kurup SP, Torkian P i wsp. Long-term Clinical Outcomes of Ahmed and Baerveldt Drainage Device Surgery for Pediatric Glaucoma Following Cataract Surgery. J Glaucoma 2019; 28: 865-870.
5. Senthil S, Turaga K, Mohammed HA, Krishnamurthy i wsp. Outcomes of Silicone Ahmed Glaucoma Valve Implantation in Refractory Pediatric Glaucoma. J Glaucoma 2018;27: 769-775.
6. Kamińska A, Łazicka-Gałecka M, Szaflik JP MIGS i BAGS czyli co nowego w chirurgii jaskry. Świat lekarza 2017. Dostępne z: https://swiatlekarza.pl/migs-bags-czyli-nowego-chirurgii-jaskry/
7. Saheb H, Ahmed IIK Mikroinwazyjna chirurgia jaskry: aktualne perspektywy i dalsze kierunki. Okulistyka po dyplomie 2012; tom 2 nr 3: 19-30.
8. Smith OU, Grover DS., Emanuel ME i wsp. XEN Gel Stent in Pediatric Glaucoma. J Glaucoma 2020; 29:e19-e22.
9. Chang TC, Cavuoto KM Micro-invasive Glaucoma Surgery in Childhood Glaucoma. Available from: https://www.aao.org/disease-review/micro-invasive-glaucoma-surgery-in-childhood-glauc
10. Tan YL, Chua J, Ho CJ Updates on the SurgicalManagement of Pediatric Glaucoma. Asia Pac J Ophthalmol 2016;5: 85-92.